* Vorname:
* Nachname:
PLZ:
Ort:
Strasse/Nr.:
* ich bin erreichbar unter Telefon/Mobil:
meine Emailadresse:
* ich habe eine Kundenkarte!		ja nein
Die Kundennummer steht auf Ihrer Berolina-Kundenkarte!
Kundennummer:
meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, Rezeptangaben, sonstiges)
meine Bestellwünsche:
* Ich komme am: (Beispiel: 21.09.2010)
* Ich komme zwischen: (Zeitangabe)		08:30 - 10:30 Uhr10:30 - 12:30 Uhr12:30 - 14:30 Uhr14:30 - 16:30 Uhrnach 16:30 Uhr
Die Bedingungen zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen:
* Ich bin mit den Bedingungen einverstanden		Ja

>> Bedingungen zum Datenschutz

Mit dem Abschicken werden Ihre Daten von uns absolut diskret behandelt. Die im Geschäftsverkehr anfallenden Kundendaten werden von uns gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Unsere Öffnungszeiten:

Montag - Freitag 8:30 Uhr - 19:30 Uhr

Samstag              8:30 Uhr - 16:00 Uhr  

Berolina Apotheke

Clayallee 345

14169 Berlin

finden Sie zu uns: Stadtplan