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* ich bin erreichbar unter Telefon/Mobil:
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* ich habe eine Kundenkarte!		ja nein
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Kundennummer:
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* ich habe ein Privatrezept!		ja nein
* Gebührenpflichtig		ja nein
* Bei Gesetzlich Versicherten, bitte bei Rezept-Bestellung unbedingt Krankenkasse und Kassen-Nummer (links unten auf Ihrer Krankenkassen-Karte) angeben!
Krankenkasse:
Kassen-Nummer: (links unten)
* 1. "aut idem" angekreuzt?		ja nein
meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges)
1. Rezeptangabe:
2. "aut idem" angekreuzt?		ja nein
meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges)
2. Rezeptangabe:
3. "aut idem" angekreuzt?		ja nein
meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges)
3. Rezeptangabe:
* Ich komme am: (Beispiel: 21.09.2010)
* Ich komme zwischen: (Zeitangabe)		08:30 - 10:30 Uhr10:30 - 12:30 Uhr12:30 - 14:30 Uhr14:30 - 16:30 Uhrnach 16:30 Uhr
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